REDACTIE: In 1854 werd Maument (1) gedurende vier maanden dagelijks 20 tot 120 mg natriumfluoride aan een hond toegediend. Hij constateerde een vergroting van de nek, die hij interpreteerde als struma. Sindsdien zijn er in de medische literatuur tegenstrijdige gegevens over de werking van fluoride op de schildklier verschenen. In het begin van deze eeuw waren verschillende auteurs het erover eens dat de inname van fluoride kan bijdragen aan de productie van struma. Dit concept leidde tot de toediening van natriumfluoride fo
Hele tekst:
REDACTIE:
In 1854 diende Maument (1) gedurende vier maanden dagelijks 20 tot 120 mg natriumfluoride aan een hond toe. Hij constateerde een vergroting van de nek, die hij interpreteerde als struma. Sindsdien zijn er in de medische literatuur tegenstrijdige gegevens over de werking van fluoride op de schildklier verschenen. In het begin van deze eeuw waren verschillende auteurs het erover eens dat de inname van fluoride kan bijdragen aan de productie van struma. Dit concept leidde tot de toediening van natriumfluoride voor de bestrijding van hyperthyreoïdie op grote schaal, vooral in Duitsland, Zwitserland en Argentinië. Gorlitzer (2) pleitte zelfs voor baden in een verdunde HF-oplossing als behandeling voor giftig struma. Vervolgens zijn er talloze artikelen verschenen waarin een significant goitrogeen effect van fluoride wordt begunstigd of ontkend.
Het huidige nummer van “fluoride” bevat twee artikelen die over dit onderwerp gaan. Beide zijn afkomstig uit landen waar fluorose endemisch is. Siddiqui's waarnemingen werden gedaan in India en die van Frada et al., in een gebied ten noorden van Rome.
Hoewel het onderzoek van Siddiqui onder een kleine populatie is uitgevoerd, wordt het goed gecontroleerd en zijn de resultaten opmerkelijk. In de onderzochte groep tussen de 14 en 17 jaar legde hij een directe relatie vast tussen het optreden van kleine, zichtbare struma en de toenemende concentratie fluoride in drinkwater. Bovendien suggereren zijn gegevens de mogelijkheid van een omgekeerde relatie tussen de incidentie van struma type B en de toenemende concentratie jodium.
Zoals opgemerkt door Baumann en Metzger (3), leidt de affiniteit van de schildklier voor halogeniden tot concurrentie van de schildklier om fluoride- en jodide-ionen. Een fluorideniveau dat bij één jodiuminname fysiologische veranderingen in de schildklier kan veroorzaken, zal dit niet doen bij een hogere jodiuminname.
Galletti et al. (4) merkte op dat fluor het vermogen van de schildklier om het schildklierhormoon te synthetiseren niet schaadde als er een overvloed aan jodium in het bloed was. Wanneer de totale jodiumvoorraad echter laag was, was er sprake van remming van de concentratiecapaciteit van de schildklier. Een van zijn patiënten genas onmiddellijk van hyperthyreoïdie, waarbij de laboratoriumgegevens weer normaal waren, na vier maanden fluoridetherapie; maar gedurende deze periode ontwikkelde hij een nodulair struma. Behandeling met 100 tot 120 pg jodide resulteerde in een spectaculaire terugval met verdwijning van de struma. Toen de hyperthyreoïdie vervolgens onder controle werd gebracht met fluoriden, verscheen het struma opnieuw.
In het onderzoek van Siddiqui kwam struma uitsluitend voor in het midden van de tienerjaren, wanneer de groei en de metabolische activiteit hoog zijn; bovendien werden vrouwen veel vaker getroffen dan mannen.
Het calciumgehalte van de watervoorziening in dit onderzoek was willekeurig verdeeld, met uitzondering van de ene hoge waarde van 7.99 mg/l00 ml in een van de putten van Kamaguda. In elk onderzoek dat probeert het fluorideniveau van de watervoorziening in verband te brengen met fysiologische veranderingen, kan het calciumniveau in het water belangrijk zijn, omdat toenemende calciumconcentraties de effectiviteit van fluoriden kunnen verminderen (5).
Siddiqui merkte op dat water dat ongeveer 5 mg fluoride per liter bevat, kleine struma's zal veroorzaken, een grove afwijking. De vraag rijst hoeveel vaker dergelijke fluorideniveaus subtiele fysiologische veranderingen veroorzaken. Dergelijke stoornissen kunnen niet worden uitgesloten door de afwezigheid van macroscopische en microscopische veranderingen in de schildklier bij personen die worden blootgesteld aan kleine hoeveelheden fluoriden.
Frada en collega's bestudeerden het effect van de inname van fluoride op de schildklierfysiologie bij 52 patiënten gekozen uit 400 met tekenen van tand-, skelet- of viscerale fluorose. De auteurs hebben met behulp van radio-isotooptechnieken geen significante verschillen waargenomen tussen de experimentele en de controlegroep. Deze bevindingen zijn in tegenspraak met veel rapporten en komen overeen met andere. De serie van Galetti, waarin hij een onderdrukking van de initiële en maximale opname van radioactief jodium door de schildklier met 5 mg fluoride aan het licht bracht, bestond volledig uit patiënten met hyperthyreoïdie. Andere parameters zijn in de onderzoeken werkzaam geweest, maar niet gecontroleerd.
De volgende punten verklaren negatieve bevindingen in de aanwezigheid van mogelijke subtiele veranderingen:
Het calciumgehalte van de watervoorziening in dit onderzoek was willekeurig verdeeld, met uitzondering van de ene hoge waarde van 7.99 mg/l00 ml in een van de putten van Kamaguda. In elk onderzoek dat probeert het fluorideniveau van de watervoorziening in verband te brengen met fysiologische veranderingen, kan het calciumniveau in het water belangrijk zijn, omdat toenemende calciumconcentraties de effectiviteit van fluoriden kunnen verminderen (5). Siddiqui merkte op dat water dat ongeveer 5 mg fluoride per liter bevat, kleine struma's zal veroorzaken, een grove afwijking. De vraag rijst hoeveel vaker dergelijke fluorideniveaus subtiele fysiologische veranderingen veroorzaken. Dergelijke stoornissen kunnen niet worden uitgesloten door de afwezigheid van macroscopische en microscopische veranderingen in de schildklier bij personen die worden blootgesteld aan kleine hoeveelheden fluoriden. Frada en collega's bestudeerden het effect van de inname van fluoride op de schildklierfysiologie bij 52 patiënten gekozen uit 400 met tekenen van tand-, skelet- of viscerale fluorose. De auteurs hebben met behulp van radio-isotooptechnieken geen significante verschillen waargenomen tussen de experimentele en de controlegroep. Deze bevindingen zijn in tegenspraak met veel rapporten en komen overeen met andere. De serie van Galetti, waarin hij een onderdrukking van de initiële en maximale opname van radioactief jodium door de schildklier met 5 mg fluoride aan het licht bracht, bestond volledig uit patiënten met hyperthyreoïdie. Andere parameters zijn in de onderzoeken werkzaam geweest, maar niet gecontroleerd.
De volgende punten verklaren negatieve bevindingen in de aanwezigheid van mogelijke subtiele veranderingen:
1. Hoewel de radioactieve opnametest effectief is in het maken van onderscheid tussen de patiënt met hyperthyreoïdie en de patiënt met euthyreoïdie, is deze niet betrouwbaar in het maken van onderscheid tussen hypothyreoïdie en euthyreoïdie. Omdat verwacht wordt dat fluoride de opname door de schildklier zal onderdrukken, is de opnametest voor radioactief jodium niet erg onderscheidend. Het brede scala aan normalen (15-40%) voor deze test illustreert de moeilijkheid die men tegenkomt bij de toepassing ervan voor de detectie van kleine afwijkingen. Het is duidelijk dat er grote controle- en testgroepen nodig zouden zijn om enig statistisch significant deprimerend effect van fluoriden aan te tonen, tenzij een dergelijk defect wordt opgemerkt.
2. De meeste laboratoria hebben de 24-uursconversieratio verlaten bij het evalueren van de schildklierfunctie. In plaats daarvan wordt de serumradioactiviteit 72 uur na inname van radioactief jodium bepaald. Door deze tijdsverloop kan het ongebonden jodium door de nieren worden uitgescheiden.
3. Schildklierscans, gecorreleerd met zorgvuldige palpatie van de schildklier, geven enige indruk van de grootte van de klier. Toch is deze methode niet erg nauwkeurig. Sommige werknemers hebben lucht in de fasciale vlakken geïnjecteerd om de klier af te bakenen op AP- en laterale röntgenfoto's van de nek. Wanneer een laterale scan van de schildklier wordt toegevoegd aan de anterieure scan, kan de inschatting van de grootte nauwkeuriger worden gemaakt.
4. De gemiddelde waarde van de 24-uursopname door de schildklier bleek in het artikel van Frada ongewoon hoog te zijn. et al. Ter vergelijking heb ik de opname binnen 24 uur beoordeeld in de laatste 50 gevallen die in ons laboratorium zijn uitgevoerd. De mogelijkheid van bias voor lage waarden werd geëlimineerd door alle onderzoeken weg te laten bij patiënten met een vermoedelijke diagnose van hypothyreoïdie en van kanker, die vaak gepaard gaat met lage waarden. Gevallen met vermoedelijke hyperthyreoïdie werden niet geëlimineerd. De gemiddelde opname bij de resterende 40 patiënten was 25%, vergeleken met 5% voor 39 proefpersonen gerapporteerd in het Italiaanse onderzoek (vier hoge waarden in een duidelijk toxisch bereik werden geëlimineerd). Het is duidelijk dat ofwel onze groep patiënten een lagere jodiumopname heeft dan die van Frada, ofwel dat de technieken van de tests in de twee laboratoria significant verschillend moeten zijn. Mogelijk omvat de Italiaanse techniek een groter gebied van de nek en wordt er daarom meer radioactiviteit in de bloedplas geteld. Dit kan ook de verschillen in de korte intervalmetingen verklaren. Al hun 48-uurswaarden waren boven de 8%, terwijl de bovengrens van normaal voor onze 20-uursopname 6% is. De verschillen in deze twee artikelen illustreren de tegenstrijdige literatuur van de afgelopen eeuw. Hoewel velen het eens zijn met Hein et al. (10) die op basis van radioactief fluoride bij ratten concludeerden dat de schildklierselectiviteit fluoride uit verdunde oplossingen concentreert. Toch is het twijfelachtig of dergelijke concentraties microscopische, macroscopische of fysiologische veranderingen veroorzaken.
Niettemin laat de literatuur enkele generalisaties toe: 1) Fluoride dringt de schildklier binnen en onderdrukt onder bepaalde omstandigheden de productie van thyroxine. 2) De tegenstrijdige gegevens suggereren de werking van aanvullende parameters die niet zijn gecontroleerd. 3) Hoe actiever de schildklier, hoe gevoeliger deze is voor de effecten van fluoride.
Biblografie:
1. Maumene, E.: Experience pour Bepaal l'Action des Fluorures sur l'Economie Animale (Experimenten betreffende de werking van fluoride op het dierlijke organisme). Compt. Rend. 39: 538-40, 1854.
2. Gorlitzer, V.: Ein Neuer Weg Zur Behandlung der Thyrotoxicose mit Fluorwasserstoffsliure. Med. Klin. 26:717, 1932.
3. Baumann, EJ en Metzer, N.: Gedrag van de schildklier ten opzichte van elementen van de zevende periodieke groep. I. Halogenen en thiocyanaten. Proc. Soc. Uitv. Med. en BioI., 70:536-540, 1949.
4. Galletti, p. M. en Joyet, G.: Effect van fluor op het schildklierjodiummetabolisme bij hyperthyreoïdie. J. Clin. Endocr. Metab. 18:1102-10,1958.
5. Marier, JR, Rose, D. en Boulet, M.: Accumulatie van skeletfluoride en de implicaties ervan. Boog. van Environ. Gezondheid 6:664-671, mei 1963.
6. Hein, JW, Smith, FA en Brudevold, F.: Verdeling van één deel per miljoen fluoride als radioactief getagd natriumfluoride in zachte weefsels van volwassen vrouwelijke albinoratten. Reis. Deuk. Res. 33:709-710,1954.